Folketrygdloven § 5-1 med lovkommentar

Folketrygdloven § 5-1 angir formålet med stønad ved helsetjenester. Bestemmelsen må leses i lys av lovens overordnende formål, som blant annet er å gi økonomisk trygghet ved å kompensere for særlige utgifter i nærmere bestemte situasjoner, jf. § 1-1.

Lovteksten

Innhold

Folketrygdloven § 5-1 lyder som følger;

«Formålet med stønad etter dette kapitlet er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd.

Det ytes ikke stønad til inngrep som er vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep.

I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter dette kapitlet.

Det ytes bare stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 når den som gir behandling eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2.»

Kort forklart

Folketrygdloven § 5-1 angir, som nevnt, formålet med stønad ved helsetjenester. Stønad ved helsetjenester er viktig for å realisere lovens overordnende formål om å gi økonomisk trygghet ved å kompensere for særlige utgifter, jf. § 1-1. Her som ellers gjelder det at formålsbestemmelsen tillegges stor vekt ved tolkningen av de øvrige bestemmelser i kap. 5. Reglene etter kap. 5 er i stor grad regelstyrte, og gir lite rom for skjønn. Det avgjørende er om medlemmet fyller vilkårene for stønad, jf. NAVs rundskriv.

Stønad etter lovens kap. 5 er et vesentlig helsepolitisk virkemiddel og utgjør, gjennom avtalene om direkte oppgjør etter § 22-2, en del av finansieringssystemet for det offentlige helsevesenet. Det er imidlertid viktig å huske på at det først og fremst er staten og kommunen som er ansvarlig for å tilby og finansiere helsetjenester. Folketrygden kommer i tillegg og delfinansierer enkelte helsetjenester. Dette prinsippet kommer særlig frem i bestemmelsens fjerde ledd.

Første ledd

I henhold til bestemmelsens første ledd, er formålet med stønad ved helsetjenester «å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester» i nærmere bestemte situasjoner.

Som utgangspunkt ytes det som regel bare delvis kompensasjon. Medlemmet må dermed dekke en viss andel av utgiftene selv. Medlemmets andel begrenses imidlertid av bestemmelsene i §§ 5-2 og 5-25.

Det ligger en viktig begrensning i uttrykket «nødvendige utgifter», idet det setter en grense for helsetjenester som ikke er medisinsk nødvendige. Nødvendighetskriteriet knytter seg til utgiftene som påløper i forbindelse med helsetjenester, og forutsetter at helsetjenestene som ytes er nødvendige på grunn av sykdom, skade, lyte mv. Det vil være tilbyderen av helsetjenesten som avgjør hvilke undersøkelser og behandlinger som er nødvendige. I Rt.2002. s. 19 uttalte retten at «det må innrømmes et vidt spillerom for eget faglig skjønn». Legen står imidlertid ikke helt fritt; han må foreta et «forsvarlig skjønn innenfor regelverket». Av NAVs rundskriv fremgår det blant annet at folketrygden ikke yter stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning. Videre er det viktig å være oppmerksom på at trygdens stønadsordninger basert på norsk tradisjonell medisin, slik at alternativ medisin (eksempelvis naturmedisin, akupunktur mv) ikke dekkes.

Andre ledd

Bestemmelsens annet ledd bestemmer at det ikke ytes stønad til inngrep som «vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn», og heller ikke til «behandling av påregnelige følger av slike inngrep».

Slik sett innebærer annet ledd en presisering av uttrykket «nødvendige utgifter» i bestemmelsens første ledd, hvorav det ikke gis stønad for helsetjenester som ikke er medisinsk nødvendige. Inngrepet må imidlertid være «vesentlig» begrunnet i kosmetiske hensyn, for å falle utenfor. Er en neseoperasjon først og fremst nødvendig for å avhjelpe medlemmets pustevansker, vil det ikke falle utenfor selv om vedkommende også ønsket å rette på nesebeinet.

Tredje ledd

Tredje ledd bestemmer at det ikke ytes stønad etter lovens kap.5, i den utstrekning «det offentlige yter stønad etter annen lovgivning». Bestemmelsen gir uttrykk for at dekning etter folketrygdloven er sekundær i forhold til annen stønad som ytes av kommune, fylkeskommune eller stat etter annen lovgivning. Mange helsetjenester finansieres helt eller delvis etter lov om helsetjenesten i kommunene og lov om spesialisthelsetjenesten. Begrensningen i stønadsplikten gjelder riktignok bare «i den utstrekning» utgiftene dekkes etter annen lovgivningen. Dersom medlemmet ikke blir kompensert fullt ut etter annen lovgivning, skal det ytes stønad for differansen.

MERK: Det er viktig å være oppmerksom på at reglene om økonomisk stønad etter lov om sosiale tjenester, ikke berøres av denne regelen. Folketrygden er dermed ikke sekundær i forhold til dette regelsettet.

Fjerde ledd

Etter fjerde ledd ytes det bare stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 når den som gir behandlingen eller yter tjenester, har direkte oppgjør etter § 22-2. Det følger av § 22-2 (1) at den som gir behandling eller yter tjenester som trygden er stønadspliktige for, kan etter avtale få rett til direkte oppgjør med Arbeids- og velferdsetaten, Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer. Stønaden blir da utbetalt direkte til behandleren eller tjenesteyteren, hvorav medlemmets betalingsplikt blir tilsvarende redusert.

Relevante rettskilder

Helsedirektoratet: Rundskriv til folketrygdloven kapittel 5.

Advokathjelp

Har du spørsmål om stønad ved helsetjenester fra folketrygden? Eller har du behov for bistand i en konkret sak? Våre erfarne advokat bistår deg med en uforpliktende og gratis forhåndsvurdering av din sak. Du kan også benytte kontaktskjemaet nedenfor så tar vi kontakt med deg.